„Червеното лице” е диагностичен проблем от векове. В дерматологията съществуват повече от 60 диференциални диагнози, като някои от тях са много редки. Какво трябва да се съобрази при зачервяване на лицето? Освен диагнозата розацея, при която се наблюдава центро-фациално зачервяване, понякога и със засягане на челото, има и други дерматологични заболявания с подобни симптоми, за които трябва да се помисли преди да се започне лечение.
Доц. д-р Жана Казанджиева, Кожна клиника, УМБАЛ „Александровска“
Розацеята е едно от първите заболявания описани в дерматологичната литература. Най-застрашени от появата на розацея са пациентите с бяла кожа, светли очи и червена коса. В скандинавските страни розацеята се нарича „проклятието на келтите“ и това не е случайно – 14% от жените и 11% от мъжете са засегнати от заболяването. За България все още няма точни данни за броя пациенти, страдащи от розацея.
КАКВО ЗНАЕМ ДОСЕГА?
Розацеята се дължи на нарушена съдова мрежа, дегенерация на дермалния матрикс, аномалии на космено-мастния фоликул, увеличена неоангиогенеза, повишена кожна чувствителност, експресия на феритин, микроби и дисфункция на антимикробните пептиди. За появата на заболяването са отговорни и екстремните климатични фактори, химичните агенти, както и реактивните кислородни частици.
МАСКИ ПРИ РОЗАЦЕЯ
Диференциалната диагноза зависи от стадия и клиничната изява на заболяването.
Стадий IА – „флъш“
Клиничната картина за стадий IА се характеризира с преходен флъш (пристъпно зачервяване), усещане за „затопляне на лицето“ и конюнктивална хиперемия. Провокира се от прием на алкохол, консумация на горещи храни, температурни промени и стрес. Продължителността е кратка – от минути до няколко часа. Стадий IА е свързан с увеличаване на притока на кръв в кожното кръвообращение. Няма доказателства, че пристъпното зачервяване при розацея е различно от това при другите заболявания.
Как се поставя диференциална диагноза при стадий IА? За съжаление повечето пристъпни зачервявания се асоциират или с розацея, или с подобно на розацея състояние и много трудно се отдиференцират. На първо място е зачервяването от лекарства – например високи дози никотинова киселина, която има съдоразширяващо действие, холинергични лекарства, контрастни вещества (10% от всички странични реакции на контрастните вещества са свързани със зачервяване на лицето), високи дози пулс терапия с кортикостероиди, прилагани за лечение на ревматоиден артрит, антитуморни лекарства. На второ място е зачервяването от храни – най-често пикантни храни, съдържащи капсаицин (активна съставка в червените чушки), който провокира зачервяване при чувствителни пациенти. Консервираните меса съдържат натриев нитрит, който може да причини зачервяване на лицето и главоболие при някои от пациентите.
Наблюдава се и т.нар. синдром на китайския ресторант – някои хора след като консумират храна в китайски ресторант получават зачервяване на лицето, изпотяване, парене в устата и гърлото, главоболие. Тези симптоми се дължат на мононатриевия глутамат – добавка, която се прибавя към храната за подобряване на вкуса й.
Преходен флъш на лицето може да се провокира и от алкохол – например червеното вино, което съдържа много ценни активни вещества, но прибавените към него сулфити (калиев метабисулфит, натриев сулфит) могат да причинят зачервяване и световъртеж. Важно е да се припомни, че алкохолът не бива да се приема заедно с лекарства, тъй като това също води до пристъпни зачервявания.
Стадий IБ – еритемо-телеангиектатична розацея
При стадий IБ се наблюдава перманентен лицев еритем (еритроза). В дерматологията се прави разлика между розацея и купероза. Куперозата съчетава еритроза и телеангиектазии, като кожата на лицето е с медночервен цвят. Освен това при еритрозата се наблюдават само разширени капиляри, а при куперозата – дилатация на венулите и дермален едем.
Диференциалната диагноза в този стадий е антидромно сензорноневрално зачервяване, което засяга автономната система за вазодилатация на кожата на лицето и има директна връзка с тригеминуса. Заболяването се асоциира както с емоционални състояния, така и с туморни и някои системни заболявания, като мастоцитоза или полицитемия.
Съществува и т.нар. стероидна розацея, която се дължи на продължително лечение с локални кортикостероиди и се характеризира с постоянна червенина и поява на папули и пустули в областта на лицето и понякога на главата. В тази връзка е важно да се подчертае, че лечението с локални кортикостероиди трябва да е за максимално кратко време. Прилагането на кортикостероиди за дълъг период води до спазъм на кръвоносните съдове, а след прекратяване на лечението съдовете трайно се отпускат, появяват се атрофия на кожата, лезии и тежко разширяване на капилярите.
При наличие на еритем по лицето с различна локализация от типичната за розацея се касае за лекарствена реакция. Наблюдават се кръгли червени петна по лицето, както и блефарит и конюнктивит. Все още не са известни точните механизми, които водят до тези лекарствени реакции.
Когато зачервяването е с локализация по клепачите и границата на окосмената с неокосмената част на главата става въпрос за контактен дерматит от парафенилендиамин, съдържащ се в боите за коса. В случая отсъства центро-фациалното зачервяване, типично за розацеята. При някои пациенти се наблюдава зачервяване на носа и около очите, както и характерно оцветяване на бузите. Заболяването е Rubeosis diabeticorum или зачервяване при
диабет, което се появява при високи нива на кръвната захар. Характерно за това заболяване е, че когато нивото на кръвната захар се нормализира, зачервяването изчезва.
Стадий II – папуло-пустулозна розацея
Розацеята в стадий II е най-тежката и трудна за овладяване. Каква е диференциалната диагноза? Наблюдават се възпалителни папули и пустули, еритем и малки видими капиляри. Много дерматологични заболявания наподобяват симптомите на папуло-пустулозната розацея. Заболяването Demodex folliculitis е с подобни на розацеята симптоми, но локализацията е едностранна – засегната е само едната страна на лицето, наблюдава се и сърбеж. В този случай диагнозата е Demodicidosis.
При наличие на папули и пустули по брадичката и носа, съпътствани от еритем и лека деформация на пръстите на ръцете се касае за автоимунното заболяване Lupus Erythematosus.
Когато се наблюдава зачервяване не само по лицето, но и в областта на деколтето и други части на тялото, става въпрос за хелиотропен еритем (хелиотропна ерупция), т.е. поява на еритем в зоните, които са били изложени на слънце. Обикновено хелиотропната ерупция се съпровожда от мускулни болки. Клиничната картина на заболяването Seborrheic dermatitis се характеризира с еритем, папули, пустули и сквами, като са засегнати челото, веждите, назолабиалните гънки, бузите и брадичката. Наблюдават се също блефарит и вторичен конюнктивит.
При лечение на някои онкологични заболявания с биологични лекарства като странична реакция се наблюдава кафеникав обрив по лицето. В случая появата на този обрив се смята за добър диагностичен белег за повлияване на заболяването.
Стадий IІІ – ринофимa
Клиничната картина на стадий IІІ се характеризира със зачервяване на носа, дермална фиброза и себацейна хиперплазия. По-рядко се засягат брадичката, клепачите, ушите или се наблюдава персистиращ едем. Ринофима се появява само при мъже. В някои случаи е налице силно зачервяване на носа, но не се касае за ринофима, просто пациентът е алергичен на парафенилендиамин – наблюдава се т.нар. автотрансфер на парафенилендиамин и става въпрос за контактен дерматит.
